Žiadateľ.........................................................................................................................................
( meno, priezvisko, adresa, tel. kontakt)

V Nitre dňa.................................................

Okresný úrad Nitra
Pozemkový a lesný odbor 
Štefánikova tr. 69
949 01 Nitra

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska podľa § 17 zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení neskorších predpisov – jednorázová zmena druhu pozemku do 15 m2

	Podpísaný (á) ..................................................................................................................., trvale bytom ...................................................... , číslo OP......................... žiadam(e) o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy pre jednorázovú zmenu druhu pozemku do 15 m2. 
Predmetná poľnohospodárska pôda sa nachádza v k.ú. .................................................... . Podľa evidencie C KN je evidovaná ako parcela č. ................................................................... , o výmere...............................................m2, v druhu pozemku ..................................................., zameraná geometrickým plánom č........................................................... .
Vlastníkom podľa LV č. ....................... je ........................................................... v podiele ........ .

								–––––––––––––––––––––––
									     podpis

Prílohy :
1)	Geometrický plán č. ..............
2)	Kolok 5,- €